붙임2		학교장 추천서 양식

초·중·고 학생 교육비 지원 학교장 추천서
학부모 (보호자)	성명			생년월일				학생과의 관계
	주소
	연락처	☎:		HP:		이메일
대상학생	성 명			생년월일				학교명
	주소	상동 (학부모와 다를 경우 기재)						학년-반
담임교사	성 명					보호자 동의여부			□ 예 □ 아니오
추천내용 (교육비)	해당 □란에 √체크			□ 방과후학교 자유수강권 □ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영지원비 )
지원기간	▪ 2021. . . ∼ 2022.2.28.
추천사유 (구체적으로)	담임교사가 조사 및 상담을 통해 직접 작성(추천 사유를 6하 원칙에 의거 상세히 기재)
증빙서류	징구 여부		□ 예 □ 아니오		종 류
	미징구 사유 (구체적으로)
※ 증빙 서류 예시(필수서류는 필수 제출, 기타는 유형별 구비서류 참조해 제출) ▪주민등록등본*, 개인정보 수집․제공 동의서(필수) * 학생의 부양여부를 확인할 수 있는 최근 3개월 이내 발급된 등본) ▪기타 경제적 곤란을 증명할 수 있는 서류(당해 연도 발급 서류) : 해당하는 서류제출 서류예시 : 실업급여 수급 자격증(사본), 진단서, 경매진행통지서, 의료기관 치료 영수증, 소속기관의 급여소득 공제사실 확인서, 금융기관 확인서, 가출신고확인서(파출소), 폐업신고서, 주민등록말소등본(행정복지센터) 또는 통/반장 사실 확인서 등 - 서류를 제출하지 못할 특별한 사유가 있으시면 담임선생님과 상의하시기 바랍니다. 특별한 사유없이 증빙서류를 제출하지 않으면 교육비 지원을 받지 못할 수 있습니다 -

개인정보 수집․제공 동의서

「초·중등교육법 제60조의4~제60조의9」에 의거 교육비 지원을 위한 아래의 개인정보를 온라인 및 오프라인으로 수집하여 보관·활용하고자 합니다.

■ 개인정보의 수집·이용

- 교육비 지원을 위한 학교장 추천 (□ 방과후학교 자유수강권 □ 고교학비)

■ 개인정보 수집항목

- 학생: 학교명, 학년 반, 성명, 생년월일, 주소

- 보호자: 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 가정환경을 객관적으로 증명할 수 있는 증빙서류 등

■ 개인정보의 보유 및 파기

- 개인정보 수집․제공 동의서 제출 후 (□ 방과후학교 자유수강권 □ 고교학비)

지원 자격 결정전까지

- 학교장추천 자격 취득한 경우에는「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조에서 지정한 기간(개인정보 보유, 이용 후 5년)으로 하며, 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

동의함 □    동의안함 □

※ 「개인정보 보호법」에 근거하여 위 상황에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 미동의시 교육비 지원대상자로 추천할 수 없음을 알려드립니다.

2021년   월   일

대상자 :    학년   반

보호자:                 (인/서명)

대전대성고등학교장  귀하